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医疗保险门诊特殊疾病管理办法

来源:特殊疾病时间:2014-05-06

根据成都医疗保险政策规定,成都医保参保人按照规定缴纳医疗保险费用,符合特殊门诊病种,可以申请享受特殊门诊待遇。为了进一步完善成都医疗保险制度,规范门诊特殊疾病管理工作流程,确保更多人更好的享受医疗保险待遇,成都社保局制定并颁布了《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法法》。本办法本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

【政策文件】:《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》
【执行时间】:2014年1月1日(有效期5年)

第一章 总则

第一条 为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇,加强和规范门诊特殊疾病管理,根据相关规定,制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗,应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条 成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整,指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作;各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章 病种分类

第六条 符合本办法认定标准规定,纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类:
(一)第一类(精神类疾病):阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
(二)第二类:原发性高血压、糖尿病、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)、脑血管意外后遗症
(三)第三类:慢性活动性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、重症肌无力、甲状腺功能亢进或减退、类风湿性关节炎、肺结核
(四)第四类:恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾脏病

第七条 成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素,对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第三章 认定管理

第八条 门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准,确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。

第九条 参保人员申请的门诊特殊疾病病种必须符合本办法第二章规定,且符合《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围》(见附件,以下简称认定标准)规定,并由医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定。
医疗保险经办机构可以委托医疗机构进行门诊特殊疾病的认定。

第十条 医疗保险经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则,通过签订医疗保险服务协议的方式,在同时具备以下条件的医疗机构中委托认定机构:
(一)已纳入本市基本医疗保险定点的三级医疗机构、县级公立医疗机构;
(二)配备有能够开展相应病种门诊特殊疾病认定的专业医疗技术人员;
(三)具有与开展门诊特殊疾病诊断相适应的仪器设备;
(四)具备向医疗保险经办机构实时上传门诊特殊疾病认定信息的信息系统;
(五)符合医疗保险经办机构要求的与门诊特殊疾病认定有关的其他条件。

第十一条 锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区(以下简称五城区)及高新区范围内的认定机构,由市级医疗保险经办机构确定;其他区(市)县的认定机构,由当地医疗保险经办机构确定,并报市级医疗保险经办机构备案。

第十二条 五城区及高新区的认定机构数量原则上总共不超过10家,其他每个区(市)县原则上不超过2家。认定机构的具体名单由市级医疗保险经办机构统一向社会公布。

第十三条 参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病,应填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》,并提供本人身份证、社保卡,刷卡办理门诊特殊疾病认定。参保人员在住院期间不能申请门诊特殊疾病认定。

第十四条 参保人员申请认定的门诊特殊疾病病种最多不得超过5种,且向一家认定机构提出门诊特殊疾病认定申请后,3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。

第十五条 认定机构应当根据检查、诊断结论或病史资料,按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定,在参保人员提交的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》中形成认定结论,并将认定结论通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

第十六条 参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内,向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请,由市级医疗保险经办机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定,复查结论为最终认定结论。
医疗保险专家评审小组由市级医疗保险经办机构组织建立并负责管理。

第十七条 门诊特殊疾病认定必须实事求是,严禁弄虚作假。认定机构要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定,确保认定的真实性、客观性,并做好认定资料的档案管理。

第十八条 医疗保险经办机构应当与认定机构签订医疗保险服务协议,将门诊特殊疾病认定纳入协议管理,并根据认定机构的资质条件,约定认定机构能够认定的具体病种和违约责任等,并对认定机构的认定行为进行监督与考核。
认定机构应建立健全门诊特殊疾病认定的具体流程和办法等管理制度,报医疗保险经办机构审核后,作为医疗保险服务协议的附件。

第十九条 医疗保险经办机构应当组织专家评审小组定期或不定期对认定机构的认定结论进行抽查,对认定结论不符合门诊特殊疾病认定条件的,应当予以撤销;认定机构有弄虚作假行为的,按照医疗保险服务协议的约定予以处理,情节严重的,依照《成都市查处骗取社会保险基金规定》处理。

第二十条 参保人员因弄虚作假取得门诊特殊疾病资格的,医疗保险经办机构应当取消其门诊特殊疾病资格,并按《成都市查处骗取社会保险基金规定》处理。

第二十一条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员,应及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗,认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,均应当按本办法的规定重新申请门诊特殊疾病认定。

第四章 就医管理

第二十二条 本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)同时具备以下条件的,可以向医疗保险经办机构申请成为门诊特殊疾病治疗机构(以下简称治疗机构),为参保人员提供门诊特殊疾病治疗服务:
(一)配备有治疗相应门诊特殊疾病病种的专业医务人员;
(二)有治疗门诊特殊疾病的相应仪器设备和药品;
(三)具备能够满足门诊特殊疾病治疗方案申请(变更)、记账和费用结算等需要的信息系统,并可向医疗保险经办机构实时上传门诊特殊疾病相关办理信息;
(四)其他治疗门诊特殊疾病应具备的基本条件。
(五)开展部分门诊特殊疾病病种治疗的定点医疗机构还应符合《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病治疗机构准入标准》。

第二十三条 治疗机构应由定点医疗机构提出申请,并由定点医疗机构医疗保险结算关系所在地医疗保险经办机构确定。

第二十四条 市级医疗保险经办机构和区(市)县医疗保险经办机构,应当将符合条件的定点医疗机构确定为治疗机构。区(市)县医疗保险经办机构确定的治疗机构,应报市级医疗保险经办机构备案。
治疗机构名单由市级医疗保险经办机构统一向社会公布。

第二十五条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员,应在本市治疗机构范围内选择一所治疗机构就医,就医时须提供本人身份证、社保卡以及《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》。

第二十六条 治疗机构的经治医师应根据参保人员通过认定的门诊特殊疾病病种和具体病情,每3个月为一个治疗期制定一次治疗方案,明确治疗期的开始、结束时间,并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称(含物价编码)等予以明确。治疗方案由参保人员所选择的治疗机构出具,治疗方案处方用量时间严格按照《处方管理办法》规定执行。

第二十七条 治疗机构应当建立门诊特殊疾病治疗方案复审制度,对经治医师制定的治疗方案进行复审,并将复审后的治疗方案通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

第二十八条 治疗机构应当按照复审后的治疗方案对参保人员进行门诊特殊疾病治疗,参保人员治疗前应向治疗机构缴纳一定数额的预付金,预付金额由治疗机构根据病情确定。

第二十九条 参保人员在治疗期内因病情发生变化需变更治疗方案的,治疗机构应按照本办法第二十六条、第二十七条的有关规定变更治疗方案。

第三十条 参保人员在治疗期内需住院治疗的,住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用,如确因病情需要,产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。

第三十一条 参保人员在门诊特殊疾病治疗期间,因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查,须由治疗机构的经治医师提出意见,并经治疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认。外检费用按规定在治疗机构结算。

第三十二条 治疗机构应按照规定程序收治参保人员,核对有关证件,杜绝冒名顶替现象发生,并依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种,结合病情合理制定治疗方案并严格把关,做到合理治疗,合理用药,不得虚记费用、超量开药。
治疗机构应按照住院病历的管理方式建立健全参保人员个人门诊特殊疾病病历档案,对参保人员每次诊治及病情变化情况进行记录,保存治疗方案等相关资料,以备核查(结算单据须由参保人员签字确认)。
治疗机构应配备充足的药品,满足门诊特殊疾病治疗的需要,治疗机构开具的外购药品和实行国家基本药物制度的基层医疗卫生机构开具的非基药药品费用医疗保险经办机构不予结算。

第三十三条 医疗保险经办机构应当与治疗机构签订医疗保险服务协议,将医疗费用控制、医疗服务质量、医疗费用结算和违规处理措施等内容纳入协议管理,并根据治疗机构的资质条件,约定治疗机构能够为参保人员治疗的具体病种,加强对治疗机构的监督检查。治疗机构违反医疗保险政策规定或医疗保险服务协议约定的,医疗保险经办机构按规定予以处理。

第五章 待遇支付

第三十四条 参保人员在一个治疗期内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用视为一次性住院医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按照住院医疗费用的报销标准支付费用。
基本医疗保险政策调整时,以参保人员治疗期开始时间的基本医疗保险政策计算具体费用支付标准。

第三十五条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊疾病医疗费用的起付标准按下列标准计算:
城镇职工基本医疗保险参保人员:一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。
城乡居民基本医疗保险参保人员:一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元。
一个自然年度内,第一类病种不计起付标准;第二、三类病种计两次起付标准,且不逐次降低;第四类病种计算一次起付标准。
城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁以上的不计起付标准。

第三十六条 一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算,合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。最高支付限额按治疗期结束时间计算。

第三十七条 有下列情形之一者,基本医疗保险统筹基金不予支付门诊特殊疾病医疗费用:
(一)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;
(二)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;
(三)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;
(四)未经所选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用;
(五)超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;
(六)治疗期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;
(七)应由公共卫生负担的门诊医疗费用;
(八)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

第三十八条 医疗保险经办机构可以对门诊特殊疾病中的部分病种实行按病种定额付费或限额付费,具体的付费标准、结算及管理办法另行制定。

第六章 费用结算

第三十九条 参保人员在治疗机构发生的符合本办法规定的门诊特殊疾病医疗费用,属于参保人员个人负担的部分,由参保人员个人与治疗机构结算;应由基本医疗保险统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构与治疗机构结算。
参保人员支付个人负担部分时,可先使用个人账户支付,个人账户不足的,不足部分用现金支付。
一个治疗期结束时,参保人员应及时与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用,未到治疗期结束时间原则上不能提前结算(参保人员死亡除外)。因其他特殊情况需提前结算的,本次起付标准按治疗机构级别另行计算,且不计入门诊特殊疾病起付标准年度计算次数。

第四十条 治疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费用的具体办法,由医疗保险经办机构另行制定或双方通过签订医疗保险服务协议的方式约定。

第四十一条 治疗机构应与医疗保险结算关系所在地医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病医疗费用的结算业务。

第四十二条 医疗保险经办机构与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用,通过银行转账的方式支付。

第七章 异地就医

第四十三条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员,因居住、工作或学习等原因须长期驻外的,应按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理异地就医核准登记手续,享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。

第四十四条 按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理了异地就医核准登记手续的长期驻外参保人员,在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的,由参保关系所属医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定;通过认定的,享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。
上述参保人员向医疗保险经办机构申请门诊特殊疾病,应在初次办理门诊特殊疾病医疗费用结算的同时提出,并提供参保关系所在地或安置地社会保险(医疗保险)定点的三级医疗机构出具的检查报告和6个月内的出院证明(或疾病诊断证明)以及本办法第十三条规定的认定所需的其他资料。

第四十五条 符合本办法第四十三条、第四十四条规定的参保人员(以下称异地就医人员),在办理异地就医核准登记有关手续后,其在我市定点医疗机构的门诊特殊疾病治疗即行中止,中止后发生的医疗费用不予报销。异地就医人员应在安置地社会保险(医疗保险)定点的医疗机构范围内选择一所进行门诊特殊疾病治疗,治疗发生医疗费用由个人全额垫付,每3个月到参保关系所属医疗保险经办机构进行一次费用结算。办理结算须提供以下资料:
(一)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;
(二)单位申请结算的,须提供《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);
(三)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;
(四)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;
(五)门诊特殊疾病治疗期内如有住院,须提供住院费用明细清单;
(六)安置地卫生、社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点及等级证明;
(七)患者本人和代办人身份证原件及复印件;
(八)患者社会保险卡;
(九)患者参保关系所属医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第四十六条 异地就医人员应按照本办法的有关规定向参保关系所属医疗保险经办机构申请门诊特殊疾病认定;按《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的有关规定注销异地就医登记的,应改按本办法第三章有关规定重新申请门诊特殊疾病认定。

第四十七条 异地就医人员在安置地发生的门诊特殊疾病医疗费用,按本办法第五章规定进行费用报销。

第八章 附则

第四十八条 本办法由成都市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十九条 本办法实施前,参保人员已按原成都市劳动和社会保障局《关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》(成劳社办〔2008〕467号)的规定申请的门诊特殊疾病,审核期满后应改按本办法规定进行治疗方案申请、疾病治疗和费用结算。原办法审核期内产生的医疗费用仍按原办法规定结算。

第五十条 本办法从2014年1月1日起施行,有效期5年。原成都市劳动和社会保障局《关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》(成劳社办〔2008〕467号)同时废止。本办法实施后,本市过去制定的相关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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